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燃气企业经营许可证申请表
[来源:未知] [发布日期:2018-01-05]
 
 
燃气企业经营许可证申请表
  
商洛市城市管理局制
 
 
 
申请燃气经营许可证的企业应提交的资料
 
  
 
一、   燃气经营企业经营许可的申请;
二、   供气合同或气源配给文件;
三、   燃气储存、输配、充装、抽残等设施认证文件;
四、   建设项目环境影响评价文件;
五、   经营场所房产证或者租赁合同;
六、   专业管理人员、技术人员资格证书,操作人员相关证书;
七、   相关安全管理文件和燃气事故处理应急预案;
八、   抢修人员上岗证书和抢修设备证明;
九、   法律法规规定的其他条件。
      (1)、规划项目选址意见书、建设工程规划许可证、建设用地规划许可证;
  (2)、消防建审意见书、消防验收意见书; 
  (3)、特种设备相关手续;
  (4)、防雷防静电检验报告。  
 
 
 
企业法定代表人声明及企业情况
 
本人        (法定代表人)                         (身份证号码)郑重声明,本企业此次填报的《燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可证申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受建设行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人:(签名)
                                            年    月     日
企业名称  
企业主要股东   投资比例%  
  投资比例%  
  投资比例%  
  投资比例%  
企业通讯地址   邮政编码  
企业注册资金                   万元 企业性质  
联系人   通气点火日期  
联系电话   传真  
企业网址   电子邮箱  
法定代表人   职    务   职称  
企业经理   职    务   职称  
技术负责人   职    务   职称  
经营负责人   职    务   职称  
财务负责人   职    务   职称  
             
 
一、燃气企业基本情况
 
企业名称   联系人  
法定代表人   职 务   职  称  
企业经理   职 务   职  称  
技术负责人   职 务   职  称  
经营负责人   职 务   职  称  
财务负责人   职 务   职  称  
企业地址   邮政编码  
建立时间      通气点火日期  
联系电话   传     真  
企业性质   注册资金  
城市气化现
状(已建成)
高压管网(KM)   中压管网(KM)  
低压管网(KM)   居民用户  
餐饮用户   工业用户  
燃气锅炉(台)   燃气锅炉(蒸吨)  
天然气汽车加气站 已建成(座)   隶属本企业(座)  
压缩机(台)   加气机(台∕枪)  
压缩机型号   日供气能力  
职工人数  
               
 
 
二、企业有职称的工程技术经济管理人员名单
序号 姓名 性别 年龄 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
 
 
三、培训上岗职工名册
序号 姓名 性别 年龄 学历 工种 等级 身份证号码 证书号码 备注
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
 
 
四、企业经理简况
姓 名   性 别   出生年月  
 
 
职 务   职 称   文化程度  
何时何校何专业毕业  
企业管理资历   年 电话   手机  

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 
由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职
   
   本人签章:                                         年   月   日
                     
 
五、企业技术负责人简况
姓 名   性 别   出生年月  
 
 
职 务   职 称   文化程度  
何时何校何专业毕业  
技术管理资历  年 电话   手机  

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 
由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   本人签章:                                              年   月   日
                     
 
六、企业财务负责人简况
姓 名   性 别   出生年月  
 
 
职 务   职 称   文化程度  
何时何校何专业毕业  
财务管理资历 电话   手机  

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 
由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   本人签章:                                         年   月   日
                     
 
 
七、企业经营负责人简况
姓 名   性 别   出生年月  
 
 
职 务   职 称   文化程度  
何时何校何专业毕业  
企业管理资历 电话   手机  

 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 
由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   本人签章:                                         年   月   日
                     
 
 
       八、抢修设备和作业人员名单
      岗位证书编号
       
       
       
       
       
       
       
       
       
抢修设备名称 型号 数量
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
 
九、企
 
十、审查审核意见
 
企业申请意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
             (章)                    
 
年     月       日
 
 
 
县燃气行政主管部门审核意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(章)                    
 
年     月       日
 
 
市城市管理局审批意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                       (章)                    
 
                                年     月       日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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